Ao longo de seus 40 anos de existência a Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)

sempre lutou por um atendimento eficiente, de qualidade e digno para os doentes

A ABP, como representante dos psiquiatras brasileiros, congregando mais de

5.000 associados em 58 instituições federadas pelo Brasil, vem defendendo, desde

os anos 60, a reformulação do modelo da assistência em Saúde Mental no

Brasil. Por isso, não pode se furtar ao dever histórico de registrar que após 5 anos

da promulgação da Lei 10.216 ainda não ocorreu a criação de um modelo assistencial

que atenda as reais necessidades das pessoas que padecem de transtornos

mentais. Esperávamos que, com a promulgação da referida lei, ocorresse um

grande impulso em direção a um modelo assistencial integral, de boa qualidade

e que acolhesse a todos aqueles acometidos por transtornos mentais em seus

mais diversos graus de complexidade, o que efetivamente não ocorreu.

A ABP, após ampla discussão e aprovação do presente documento pelos Delegados

de suas federadas em Assembléia Geral iniciada no Pré-Congresso, em Curitiba,

PR, em 24 de outubro de 2006 e concluída em São Paulo, no dia 9 de dezembro do

mesmo ano, vem apresentar ao país as diretrizes para um modelo de assistência em

saúde mental no Brasil. Respeitamos neste trabalho as necessidades e características

da população brasileira, a regionalização, assim como os aspectos éticos e científicos

que devem nortear qualquer modelo de assistência em saúde mental.

Elencam-se aqui alguns dos princípios que fundamentam a existência da ABP,

sobre os quais repousam seus compromissos com a saúde humana. Saúde entendida

em suas dimensões física, mental e social dos indivíduos, seus grupos familiares e

sociais, que em seu conjunto compõem a população brasileira, cuja elevação do nível

deve ser o objetivo maior da existência da Associação Brasileira de Psiquiatria.

se construindo na base de estudos científicos rigorosos;

e impressionistas dos fenômenos psíquicos e dos problemas do funcionamento

mental;

confiabilidade científica em um número muito grande de situações clínicas;

de grau, de quantidade maior ou menor de atributos mentais ou comportamentais

apresentados por todos os seres humanos;

da qualidade das manifestações mentais e comportamentais apresentadas pelos indivíduos

e pelos seres humanos grupalmente, que definem sua clara patologia;

e tanto estas como as mais graves, não são mitos e sim realidades;

diferentes do ponto de vista nosológico e não um fenômeno unitário. Portanto,

é tarefa da Psiquiatria Científica e da sua pesquisa, bem como de outras especialidades

médicas e de outras ciências da saúde e do homem, investigar suas causas, diagnósticos

e tratamentos mais efetivos e seguros;

grupos humanos que necessitam de cuidados ou tratamentos devidos a estes transtornos

mentais e comportamentais;

cuidados por problemas de desajustamento na vida ou infelicidades pessoais ou sociais;

a classificação e a terapêutica das enfermidades dos transtornos mentais e comportamentais

explicitamente e intencionalmente, seja qual for sua qualidade;

vida deve reconhecida e a pesquisa deve validar os critérios desta diferenciação;

e não depreciá-los, ridicularizá-los e estigmatizá-los e zelar pelo seu cultivo e aperfeiçoamento;

e da fidedignidade destes diagnósticos e outros procedimentos, empregando

meios e métodos cientificamente reconhecidos;

investigar a cura dos transtornos mentais e comportamentais e não apenas de a remissão

e recuperação;

Mental deve ser local de atendimento, ensino e pesquisa. É um local necessário para o investigar

e fazer progredir o conhecimento sobre as doenças psiquiátricas. Deve estar articulado

com Unidades Básicas de Saúde, Centros de Atenção Médica e Psicossocial, Ambulatórios,

Unidades de Emergência, Residências Terapêuticas e outros recursos necessários para assegurar

o cuidado mais adequado para a necessidade de cada paciente.

O primeiro momento de preocupação efetiva com o doente mental no Brasil foi

em 1841, quando se autorizou, por decreto, a construção do hospício. O motivo de tal

decisão “foi a perturbação do funcionamento do Cais do Rio de Janeiro pelos inúmeros

loucos que por ali perambulavam”. Em 1852, 11 anos depois foi inaugurado o Hospício

Pedro II, o qual recebeu, de imediato, 144 pacientes oriundos dos porões da Santa

Casa e de uma instalação provisória que existia na Praia Vermelha.

Com a Proclamação da República, o Asilo, controlado pela Igreja e ligado a Monarquia, passa

para a responsabilidade do novo Governo. O Hospício Nacional de Alienados, superlotado

e oneroso, entrou em crise agravada pela crescente demanda, fazendo-se necessárias

enérgicas medidas com a finalidade de solucionar problema tão grave. Foi então proposto

por Teixeira Brandão a criação das colônias agrícolas, as quais seriam produtivas, com

receita própria complementar, atenuando assim os elevados custos, bem como seriam

mais terapêuticas, pois além da ocupação produtiva do doente, propiciariam maior

contato com a natureza.

desativado pela epidemia da febre amarela e pela malária.

Em 1903, Juliano Moreira assumiu a Diretoria de Assistência ao Psicopata do Distrito

Federal e começou a atuar conjuntamente com Osvaldo Cruz, desenvolvendo campanha

de saneamento, saúde e higiene mental, criando, nessa época, duas colônias no Rio de

surgiu o Serviço Nacional de Doenças Mentais, que teve como primeiro diretor o Professor

Adauto Botelho, e que mais tarde se constituiu na Divisão Nacional de Saúde Mental

– DINSAM e hoje é a Coordenadoria Geral de Saúde Mental do MS.

Na época em que surgiram as Colônias, elas eram o que de melhor se podia oferecer

à população, mas a partir da década de 1950, com a superlotação, o sistema entra

em falência, principalmente pelo seu gigantismo e elevados custos operacionais,

gerando a incontrolável crise da assistência psiquiátrica estatal, a qual se prolonga

até os dias de hoje.

Em paralelo, com o início da Previdência Social no Brasil em 1923, pelo Decreto nº

4.682, de 24 de Janeiro – Lei Eloi Chaves – surgiu o sistema de Caixas o qual chegou a

183 instituições. Na década de 1930, iniciou-se o processo de fusão das caixas surgindo

os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs) e, concomitantemente, são criados

os sistemas assistenciais dos funcionários públicos civis e militares. Cabe ressaltar que

o Instituto de Pensão e Aposentadoria dos Servidores do Estado (IPASE), através de

sua Divisão de Saúde Mental, na época dirigida pelo Professor Neves Manta, instituiu

a assistência psiquiátrica previdenciária e foi, sem dúvida, o Instituto que mais

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avançou nesta assistência, executando política de integração dos serviços próprios

com os contratados de forma eficaz, buscando o melhor atendimento aos segurados.

Dentro desta pluralidade de instituições, domina o interesse pelo aperfeiçoamento

da assistência médica. O Instituto de Aposentadoria e Pensão dos Industriários (IAPI),

por exemplo, considerou a Previdência Social um problema de equacionamento técnico,

impondo-se soluções não-políticas. Consultou seus segurados e desta pesquisa surgiu

a preferência pela assistência médica contratada, dentro da filosofia da qual o Instituto

não deveria dar diretamente assistência médica, mas sim ser normativo e fiscalizador.

Nesta conjuntura, na década de 1940 os segurados exigem assistência psiquiátrica mais

individualizada e os Institutos, de forma lenta e gradual, começaram a estabelecer contratos

e convênios com as casas de saúde particulares por todo o Brasil, evitando assim o envio

de pacientes previdenciários para as colônias, ainda que gratuitas.

As colônias ficaram, então, responsáveis pela assistência, predominantemente, a

pacientes não protegidos pela Previdência Social, uma verdadeira legião de desamparados

e necessitados.

Originalmente o sistema era tripartite e a gestão das agências previdenciárias de

saúde era exercida por representantes do governo, dos empregadores e dos empregados,

sendo que cada um dos partícipes arcava com um terço do financiamento do

sistema. Com a alegação de que deveria arcar com os déficits que porventura adviessem,

o governo federal assumiu sozinho a gestão do sistema. Foi quando se iniciou o

tão falado déficit da previdência.

Em 1966, com a fusão dos IAPs, surge o Instituto Nacional da Previdência Social (INPS)

e, em 1978, com o advento do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social

(SINPAS), desapareceu o remanescente IPASE e o INAMPS constituiu-se no único Instituto

Nacional de Assistência Médica da Previdência Social.

Deste processo resultou um crescimento que chegou a um total de aproximadamente

350 hospitais psiquiátricos particulares no início da década de 1980, sendo que cerca de

70% dos mais de 80.000 leitos da iniciativa privada eram custeados pelo INAMPS.

O INAMPS, ao surgir assumiu modelo assistencial que buscou a substituição dos

grandes asilos por hospitais psiquiátricos particulares de pequeno e médio porte,

cujos serviços contratou porque eram mais eficientes e econômicos, de fácil acesso

para a população e simples de fiscalizar.

Faltou o Estado dar condições para o surgimento de serviços que pudessem completar

o sistema com as demais modalidades de ação terapêutica. Assim, foram construídos

ambulatórios e serviços de emergência, mas não em número suficiente.

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Com a promulgação da Constituição de 1988 e com a sanção das Leis 8.080/ 1990

(Lei Orgânica da Saúde) e 8.142/1990 foi criado e regulamentado o Sistema único de

Saúde (SUS), que significou grande avanço na assistência à saúde em nosso país, cujas

ações devem obedecer aos seguintes princípios e diretrizes:

ao Estado assegurar esse direito;

e investir onde há mais necessidade;

a prevenção de doenças, o tratamento e a reabilitação e a integração entre as demais

políticas públicas;

entre as esferas de governo.

área geográfica por níveis de complexidade crescente;

objetivo de formular estratégias, controlar e avaliar a execução da política de saúde.

O modelo de assistência em saúde mental deve obedecer a estes princípios e diretrizes.

Lamentavelmente, mesmo com o advento do SUS, não foram criados serviços de

atenção primária e secundária em saúde mental de acordo com as necessidades e os

serviços hospitalares existentes se deterioram progressivamente, em razão da asfixia

financeira sofrida.

A ABP sempre criticou e combateu os maus serviços, assim como sempre enalteceu

e estimulou os bons serviços, em todos os níveis de assistência.

Para formar melhor juízo sobre a Assistência Psiquiátrica no Brasil, também é necessário

destacar alguns pontos da História Geral da Psiquiatria.

A partir do início do século XX, uma profunda modificação marcou a Psiquiatria. A

essência desta modificação foi a vinculação da nosologia com a terapêutica, colocando-a

mais e mais como um ramo da medicina, como ciência. e tem seu marco inicial em 1917,

com Julius Wagner von Jauregg que, observando os efeitos benéficos da hipertemia em

um paralítico geral, põe em evidência a malarioterapia para o tratamento desta doença.

Até então as terapêuticas existentes não guardavam esta vinculação. A partir de Jauregg

o avanço foi rápido, passando pela Insulinoterapia de Manfred Sakel (1932), pelo Choque

Cardiazólico de Ladislas von Meduna (1936) e pela Eletroconvulsoterapia de Ugo Cerletti

(1938) e chegando aos psicofármacos na década de 50, uma verdadeira revolução na

assistência ao doente mental. Com estes avanços, a atenção religiosa e policial dedicada

ao doente mental começou a ceder lugar para a atenção médica. No Brasil, isto é mais

claramente percebido a partir de meados do século XX.

Com o advento da psicofarmacoterapia a partir dos anos 50, em todo o mundo,

reduziu-se o tempo de permanência hospitalar, diminuindo assim drasticamente a

população de pacientes residentes. A clássica figura do asilado, morador permanente

do hospital, perdeu sua prevalência numérica. Infelizmente, entretanto, não se

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conseguiu obter a cura dos doentes mentais. Mesmo assim, em razão da facilidade

da administração oral dos psicofármacos, uma parte do tempo de permanência em

tratamento foi transferida para o domicílio do paciente. Por motivos vinculados à natureza

da própria doença, por dificuldades sociais, pela não adesão ao tratamento,

pelas dificuldades de acesso ao tratamento ambulatorial ou pela não dispensação

gratuita de medicamentos, parte dos pacientes não consegue permanecer em casa

pelo tempo que poderia. O Estado sempre investiu pouco em atualização, levando o

sistema assistencial a enfrentar dificuldades e a alimentar tratamentos ultrapassados

ou retrógrados.

Outro efeito importante da revolução psicofarmacológica foi a criação de possibilidades

concretas para o tratamento eficaz de pessoas com enfermidades mentais

chamadas “menores”, as doenças neuróticas. Situação que tem sido negligenciada e

que necessita ser encarada com a mesma prioridade dos quadros psicóticos.

O gráfico a seguir mostra a evolução da população de pacientes internados, residentes,

nos Estados Unidos, deixando muito claro que a significativa redução desta

população ocorreu, principalmente, em razão do surgimento dos psicofármacos. Este

fenômeno ocorreu também nos demais países desenvolvidos e em desenvolvimento.

Nas últimas duas décadas os conhecimentos alcançados pela Engenharia

Genética e pela Biologia Molecular vêm confirmando a importância das bases

biológicas das doenças psiquiátricas e juntamente com os métodos de obtenção

de imagens estruturais e funcionais do cérebro in vivo, têm proporcionado

conhecimento cada vez maior do cérebro e desvendado segredos que resultarão

em benefícios para os enfermos.

Para se promover à necessária reorientação da Assistência em Saúde Mental no

Brasil é necessário abandonar preconceitos, abrir mão de objetivos políticos-ideológicos,

superar questões econômico-financeiras e voltar toda a nossa atenção para

os doentes mentais e seus familiares, dentro de princípios éticos e científicos.

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ênfase ao atendimento psiquiátrico extra-hospitalar.

Destacamos o Artigo 22 da Lei 2.312/1954:

Destacamos também os Artigos 75, 76 e 85 do Decreto nº 49.974A/1961:

Nos anos 60, os psiquiatras brasileiros já propunham a mudança de um modelo

de assistência psiquiátrica centrado ou reduzido ao hospital para um modelo de

assistência integral, que dispusesse de recursos capazes de atender às necessidades

dos pacientes. Impossível e inadequado pensar em atender milhões de pessoas

portadoras de transtornos psiquiátricos somente ou principalmente em hospitais. A

maioria da população a ser assistida necessitava, e ainda necessita, de atendimento

em ambulatórios gerais e especializados com a dispensação dos medicamentos

prescritos, assim como em outras agências sanitárias.

As Novas formas de atenção em Saúde Mental de eficácia comprovada, aliadas

ao avanço do conhecimento, vêm possibilitando maior permanência das pessoas

enfermas em seu meio social, maior intervalo entre crises e maior sucesso em procedimentos

de reabilitação psicossocial.

Os psiquiatras brasileiros sempre tiveram como referência maior o paciente, ao

qual dedicam todos os seus esforços, formação técnico-científica e pessoal. Sempre

objetivaram tratamentos e cuidados específicos para atender as necessidades

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individualizadas daqueles que padecem de transtornos psiquiátricos na medida de

suas necessidades.

A ABP sempre defendeu enfaticamente a priorização do atendimento extra-hospitalar,

se não a obteve a responsabilidade não cabe a ela como entidade médica nem os

psiquiatras como profissionais de saúde. Neste sentido, o Jornal Psiquiatria Hoje, órgão

oficial da ABP, edição de maio / junho de 1985, publicou documento que se conserva

bastante atual em suas recomendações, apesar de passados dois decênios.

O documento, que resume a trajetória da ABP no período de 1977 a 1985, tem um

viés político oportuno para àquela época, quando se dava em nosso país a transição

para a democracia. Refere-se às cartas de Camboriú, Goiânia, Tambaú, Salvador,

Belém, Natal, Brasília e Campo Grande. Critica o modelo hospitalocêntrico atuando

de forma custodial e asilar. Critica a quase inexistência de ambulatórios públicos de

saúde mental. Propõe desenvolver programas de saúde mental regionalizados e hierarquizados,

a partir da capacidade instalada pública e privada estabelecendo mecanismos

eficientes de referências e contra-referências entre os centros de saúde, ambulatórios e

leitos psiquiátricos.

Matéria do Jornal Medicina do CFM, edição de julho / agosto de 2000, revela que

em meados da década de 80 a Associação Brasileira de Psiquiatria e a Divisão Nacional

de Saúde Mental do Ministério da Saúde passaram a desenvolver uma ação

conjunta objetivando mudanças na legislação. O trabalho desenvolvia-se bem e as

articulações políticas eram processadas, quando foram surpreendidos pela apresentação

do Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado, antimédico e especificamente

antipsiquiátrico.

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De fato, No ano de 1989 foi apresentado na Câmara Federal o Projeto de Lei

nº 3.657 de autoria do Deputado Paulo Delgado, propondo a extinção dos hospitais

psiquiátricos e a subordinação dos atos médicos à equipe multiprofissional e

à promotoria pública. O projeto sequer foi debatido no âmbito das Comissões ou

no Plenário da Câmara, sendo aprovado em 14 de dezembro de 1990 por voto de

liderança. Somente a partir de seu encaminhamento ao Senado Federal o projeto

de lei passou a ser efetivamente discutido. Participaram desta discussão professores

de psiquiatria, psiquiatras, familiares de doentes mentais e representantes de

instituições que em defesa dos pacientes posicionaram-se pela rejeição do Projeto

de Lei e pressionaram os senadores. Outros, por diversos motivos, preferiram apoiar

o projeto.

Na justificativa do projeto de lei, rejeitado no Senado, misturavam-se conceitos

e observações equivocadas, com graves ofensas e acusações descabidas e levianas

aos psiquiatras e aos hospitais, equiparando-os a torturadores e seqüestradores.

O então presidente da Associação Mundial de Psiquiatria encaminhou a todos

os senadores carta denunciando os equívocos do projeto e sugerindo que se

elaborasse uma lei com diretrizes baseadas na moderna política da assistência

psiquiátrica, com fundamentos técnicos e científicos. Transcrevemos a carta:

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A proposta de interrupção da construção de hospitais psiquiátricos pareceu estranha

porque nenhum hospital psiquiátrico público digno de nota fora construído neste

país desde a década de 50.

Em dezembro de 1995, na Comissão de Assuntos Sociais do Senado Federal, o Projeto

de Lei nº 3657/1989, de autoria do Deputado Paulo Delgado foi rejeitado, sendo

aprovado o substitutivo do Senador Lucídio Portela, por 23 votos a 4. No plenário do

Senado, foi aprovado o substitutivo Sebastião Rocha que fez pequenas modificações

ao texto de Lucídio Portela, sem contudo modificar sua essência.

Com o retorno do Projeto de Lei para a Câmara dos Deputados, em 19/10/2000, na

Comissão de Seguridade Social e Família, a ABP representada pelo Dr. Josimar França,

defendeu um modelo de assistência integral em saúde mental.

A comparação do PL Paulo Delgado e do Substitutivo Lucídio Portela, contemplado

quase na integralidade na Lei 10.216 de 2001, permite facilmente constatar-se a

diferença entre eles. Após grandes embates entre o científico e o ideológico, prevaleceram

os aspectos científicos e o Substitutivo do Senado Federal transformou-se na

Lei 10.216/ 2001 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de

transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental.

Prevaleceu no ato legislativo aprovado uma redação realística e contemporânea,

que dá ao doente mental as garantias de cidadão, inclusive quando preserva seu direito

a todos os tipos de atendimento, nos mais diversos graus de complexidade e

não exclui a internação psiquiátrica. A Lei 10.216/ 2001 é abrangente e moderna em

todos os aspectos. Infelizmente, hoje, 5 anos depois da promulgação, o governo federal

através de sucessivas portarias, continua a aplicar como diretriz o projeto rejeitado

no Congresso Nacional o que gera insegurança nos pacientes, familiares, operadores

do sistema e principalmente naqueles que realmente prestam atendimento. Mas é,

principalmente, um desafia ao Poder Legislativo e aos interesses sociais interessados

naquela legislação. A Lei 10.216 até agora não foi efetivamente aplicada para a finalidade

a que foi destinada, a melhoria da assistência em Saúde Mental.

A ABP apóia e luta pela reforma do modelo de assistência em saúde mental, bem

como pela implementação da Lei 10.216/2001 que infelizmente até hoje não foi efetivada.

Pois, no Brasil, há leis que não colam e não se pode admitir que esta seja uma delas.

Há muitos anos luta por mudanças, que deveriam ter sido feitas de forma responsável,

sem demagogia, sem preconceitos e inseridas numa Política de Saúde mais ampla e que

deve ser feita com fundamentação cientifica, com enfoque interdisciplinar e humanístico

e com compromisso ético e social.

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Desde 1995, o Ministério da Saúde adota como premissa para a construção do seu

modelo de assistência, a exclusão do médico da equipe que assiste o doente mental

e vem fazendo isto progressivamente. A alegação da falta de médicos especializados

não procede, o que acontece é o abuso da informalidade e dos baixos valores com

que o trabalho do psiquiatra tem sido remunerado. O médico psiquiatra vem sendo

colocado mais e mais como profissional secundário e prescindível e a ele têm sido

atribuídas as mazelas do sistema. Este movimento ganhou suficiente espaço na mídia

para estigmatizar os psiquiatras, numa orquestração bem engendrada que não dá espaço

para as manifestações e opiniões contrárias.

Atualmente a assistência à Saúde Mental implementada pelo Ministério da Saúde

está cada vez mais reduzida aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Estabelecimentos

aos quais foi delegado o papel de articuladores estratégicos, com a responsabilidade

de regular a porta de entrada da rede de atenção em Saúde Mental em sua

área de atuação e distribuir a demanda para os outros recursos de assistência à saúde,

porventura existentes. Ao menos em tese, cabe aos CAPS o acolhimento e a atenção

às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes. Assim, os CAPS estão substituindo

a anterior atuação dos hospitais psiquiátricos e não sendo um equipamento

a mais a integrar o sistema, ferindo frontalmente a Lei 10.216/2001 que preconiza o

redirecionamento do modelo assistencial, garantindo ao paciente o acesso ao melhor

tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades. Sem

considerar sua inadequação para tratar pacientes com transtornos neuróticos,

como os da alimentação, de ansiedade, do desenvolvimento e tantos outros, cuja

assistência se fará melhor em ambulatórios especializados ou policlínicos.

Trocou-se um modelo hospitalocêntrico obsoleto por um modelo Capscêntrico ineficiente

e ineficaz para atender às necessidades de todos os pacientes psiquiátricos.

Um dos motivos disso é próprio da natureza dos CAPS. O padecimento do paciente

psiquiátrico, entendido simplesmente como situação social e não como enfermidade,

aliada à excessiva ênfase atribuída à instituição onde o paciente é tratado, tem tido

relevo em detrimento da qualidade e da eficiência do tratamento oferecido.

Embora a ABP discorde do modelo anterior, centrado no hospital ou reduzido a ele,

também não concorda com o modelo atual centrado no CAPS e, praticamente reduzido

a ele. Porque ambas as reduções são insuficientes para atender às necessidades dos doentes.

Deve-se criar uma rede integral de atenção em Saúde Mental, não se resumindo a

um único tipo de serviço. As formas que os serviços adotarem devem ser determinadas

pela necessidade e as possibilidades dos pacientes. Os doentes devem ter garantia de

acesso a todos os tipos de atendimento de acordo com a suas necessidades e com a demanda

real de cada coletivida

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